POPULATION ET SANTÉ DANS LES PAYS EN DÉVELOPPEMENT
VOLUME 1
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VOLUME 1
Population, santé et survie dans
les sites du réseau INDEPTH
Publié par le
Centre de recherches pour le développement international
B.P. 8500, Ottawa (Ontario), Canada K1G 3H9
http://www.crdi.ca
© Réseau INDEPTH 2003
Données de catalogage avant publication de la Bibliothèque nationale du Canada
Vedette principale au titre :
Population et santé dans les pays en développement. Volume I.
Population, santé et survie dans les sites du réseau INDEPTH
Traduction de : Population and health in developing countries. Volume I. Population, health, and survival at INDEPTH sites.
ISBN 0-88936-992-5
1. Santé publique—Surveillance—Pays en voie de développement.
2. Santé publique—Surveillance—Afrique.
3. Santé publique—Planification—Pays en voie de développement.
4. Santé publique—Pays en voie de développement—Statistiques.
5. Santé publique—Afrique—Statistiques.
6. Pays en voie de développement—Population—Statistiques.
7. Indicateurs de santé.
I. INDEPTH Network.
II. Centre de recherches pour le développement international (Canada)
RA652.2.P82.P66 2002 614.4'22724 C2002-980324-1
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Dans de nombreuses régions du monde en développement, la planification des services et la répartition des ressources en santé s'appuient souvent sur les sources d'information classiques offertes par les établissements sanitaires. Les données provenant de ces établissements ne procurent pourtant qu'une information fragmentaire et biaisée. Pour des raisons géographiques ou économiques, les groupements de population n'ont pas tous accès à ces établissements. De plus, les personnes qui bénéficient d'un tel accès vont habituellement dans les centres de soins de santé par libre choix et, bien souvent, ne s'y rendent que si elles souffrent d'une maladie grave. Bien des gens pauvres n'ont pas accès aux établissements sanitaires comme les mieux nantis et choisissent souvent de se soigner eux-mêmes ou de recourir à la médecine non conventionnelle. Par ailleurs, plus particulièrement en milieu rural, les femmes sont parfois victimes de disparité, sans compter le manque de temps et les contraintes culturelles les empêchant de se rendre dans les établissements sanitaires. Les services assurés aux enfants sont aussi gravement restreints. Par conséquent, les données recueillies auprès de ces établissements ne sont pas représentatives des problèmes de santé de toutes les collectivités rurales et urbaines et, par le fait même, ne peuvent témoigner de l'état de santé de leurs populations.
L'absence d'information sanitaire fiable sur une frange si importante de la population mondiale complique la tâche des décideurs chargés d'élaborer des politiques efficaces pour améliorer la santé des populations. Comme le soutiennent les auteurs de cette monographie, « le besoin d'établir une base d'information fiable pour promouvoir la santé n'a jamais été aussi urgent » (Comité de coordination du réseau INDEPTH, présent volume, p. 1). Idéalement, il faudrait tirer cette information sur une base prospective et continue auprès des populations et des collectivités elles-mêmes, et y intégrer tous les groupements. Les systèmes de surveillance de la santé et de la population, qui recueillent des données sur des échantillons démographiques spécifiques, peuvent aider à atteindre cet objectif. Souvent, ces méthodes de recherche gagneraient à être complétées par des enquêtes transversales et aléatoires auprès des ménages, lesquelles pourraient être répétées, par exemple, tous les trois ou quatre ans.
Les systèmes de surveillance de la santé et de la population jouent plus d'un rôle :
• ils fournissent de l'information sur la santé grâce à laquelle on a une meilleure idée du fardeau actuel des maladies sur les populations;
• ils aident à surveiller et à suivre les nouvelles menaces à la santé, notamment les maladies infectieuses en émergence ou en récidive ainsi que les phénomènes de résistance aux médicaments, et à alerter le milieu médical afin qu'il y réagisse;
• ils peuvent servir de plate-forme pour la recherche-action et permettre de tester et d'évaluer les interventions en santé, comme les nouveaux vaccins, les médicaments, les messages de sensibilisation et la rentabilité des projets.
Le premier exemple d'un outil de ce type est le Système de surveillance de la santé et de la population (auparavant appelé le Système de surveillance démographique) de Matlab, au Bangladesh, lancé en 1963 en tant que composante clé du programme de recherche sur le terrain du Centre international de recherche sur les maladies diarrhéiques au Bangladesh. Il est reconnu comme étant le plus important et le plus durable des systèmes de surveillance prospective et longitudinale sur la santé et la population au monde. Il a apporté une précieuse contribution à la promotion de la santé au Bangladesh et ailleurs. Le coût d'exploitation élevé de ce système a cependant retardé son utilisation dans d'autres régions du monde en développement. Heureusement, grâce au secours rapide d'ordinateurs conviviaux, on a pu, en partie, surmonter cet obstacle.
Au cours des dix dernières années, de plus en plus de stations de recherche locales ont vu le jour en Asie et en Afrique subsaharienne et ont commencé à fournir des données longitudinales fiables sur la santé et la démographie recueillies auprès des populations concernées. Cela est de bon augure pour les pays où se trouvent ces stations, puisque celles-ci marquent le premier pas vers la planification et la mise en œuvre de programmes efficaces en matière de santé, au profit des habitants. Ces stations de recherche se sont récemment réunies sous la forme d'un réseau, l'International Network for the continuous Demographic Evaluation of Populations and Their Health in developing countries (INDEPTH), créant ainsi « une ressource transcontinentale de données longitudinales fiables sur la santé et la population de certaines régions parmi les plus démunies au monde en matière d'information » (traduction d'un passage du document fondateur du réseau INDEPTH; http://www.indepth-network.net). Ce réseau a pris son envol en quelques années à peine, réussissant à renforcer les capacités des sites membres et à les doter des stratégies qui leur permettront d'aplanir des inégalités de longue date dans le secteur de la santé. C'est au dévouement et au travail acharné de quelques personnes que revient ce succès, et cette monographie témoigne avec éclat de la qualité des efforts déployés par le réseau.
L'émergence du réseau INDEPTH peut être accueillie comme une bonne nouvelle dans le milieu des donateurs, où, à juste titre, on s'est souvent plaint que les programmes financés dans les pays à faible revenu ne correspondaient généralement pas aux besoins réels des habitants. Aussi, les donateurs devraient manifester hautement leur appui au réseau INDEPTH, car ils sauront qu'ils investissent dans un projet ciblé sur l'un des plus importants obstacles à l'aide au développement. Pour leur part, les chercheurs à l'œuvre dans les pays couverts par le réseau INDEPTH profiteront des efforts de promotion de la recherche nationale en santé, si importante. La priorité accordée à la recherche biomédicale à partir des établissements sanitaires devrait ouvrir la voie à des activités conformes à des politiques pertinentes, et, vraisemblablement, produire un effet plus immédiat sur la santé des populations habitant les pays du réseau.
Demissie Habte
Banque mondiale
Washington (DC)
Le 1er juin 2001
Cette monographie est la première d'une série que produira l'International Network for the continuous Demographic Evaluation of Populations and Their Health in developing countries (INDEPTH). Ses aspirations sont multiples. Afin de faciliter les renvois et les comparaisons, elle vise d'abord à compiler les caractéristiques essentielles de chaque site couvert par un système de surveillance démographique (SSD), de façon détaillée et sommaire. Elle tente également de présenter, pour la première fois, la structure de mortalité de chacun des sites sous une forme cohérente et comparative. Enfin, s'appuyant sur l'analyse, à l'échelle du réseau, des données tirées en Afrique, elle propose une méthode de production de tables de survie à partir de résultats empiriques objectifs. Là aussi, il s'agit d'une première.
Ce volume s'attarde surtout à la composition démographique des sites du réseau INDEPTH et aux caractéristiques relatives à la santé et à la survie. La présente monographie se divise en trois parties : la première aborde les principaux concepts et les méthodes propres aux SSD; la deuxième établit une comparaison entre les taux de mortalité relevés dans les sites du réseau INDEPTH; la troisième trace le profil des sites du réseau INDEPTH.
Comme nous en sommes à la première publication de ce type sur les SSD en Afrique et en Asie, nous avons jugé opportun d'examiner les principaux concepts et les méthodes les plus fréquemment utilisés dans les sites. Parmi les concepts abordés au chapitre 1 figurent l'aire couverte par un SSD, la longitudinalité, les sujets suivis, le statut de résidence et l'affiliation, ainsi que les principaux événements suivis. Les taux et les résultats atteints à l'aide d'un SSD font l'objet du chapitre 2, où on insiste sur l'intégration de personnes-années vécues aux taux de calcul. Le chapitre 3 se penche sur les méthodes de collecte des données utilisées dans un SSD, notamment le recensement initial visant à établir la population étudiée. Ce chapitre examine les recensements initiaux, les rondes de surveillance et les registres d'événements démographiques. Il met également l'accent sur la surveillance de la mortalité et le suivi des migrants. Le traitement des données recueillies est au cœur du chapitre 4. Celui-ci approfondit les enjeux importants du contrôle et de l'assurance de la qualité à l'étape du traitement des données. Au chapitre 5, la première partie de la monographie conclut avec un débat sur la qualité des données tirées à l'aide d'un SSD, à la fois sur le terrain et au centre de traitement de données. Ce chapitre examine ensuite de façon détaillée les techniques d'analyse statistique et démographique utilisées pour traiter les données.
La deuxième partie compare la mortalité dans les différents sites du réseau INDEPTH entre 1995 et 1999. Le chapitre 6 s'ouvre sur la présentation des données brutes et globales sur la mortalité dans les sites du réseau INDEPTH. Ce chapitre fournit une structure par âge type de la population du réseau INDEPTH, pour l'Afrique subsaharienne, afin de standardiser les taux de mortalité, et explique pourquoi cette nouvelle norme devrait remplacer celles des Nations Unies.
La structure par âge type du réseau INDEPTH établie pour l'Afrique subsaharienne caractérise la population des pays en développement, qui se distingue par une structure d'âge très peu élevée. Les sites du réseau INDEPTH ont utilisé cette norme pour comparer les données relatives à la mortalité en Afrique subsaharienne. Cette comparaison met en relief la mortalité selon l'âge aux étapes de la petite enfance, de l'enfance et de l'âge adulte. Elle permet de rapprocher la norme du réseau INDEPTH établie pour l'Afrique subsaharienne avec la population de Segi et la nouvelle structure par âge type de l'Organisation mondiale de la santé. À la fin de ce chapitre, nous présentons les indicateurs tirés des tables de survie dans les sites du réseau INDEPTH, en fonction des taux de mortalité selon l'âge au cours de la période 1995-1999. La deuxième partie de cette monographie se termine par le chapitre 7, où sont analysées les données relatives à plus de 6,4 millions de personnes-années observées dans les sites africains du réseau INDEPTH afin de cerner les différents schémas de mortalité. Les schémas qui émergent de l'analyse sont très différents de ceux habituellement utilisés et appliqués pour l'Afrique.
La troisième partie trace le profil des 22 sites du réseau INDEPTH. Ceux-ci sont classés par ordre alphabétique (en fonction de la version originale anglaise), d'abord par région, puis par pays. On s'attend à ce que ces profils soient considérés pendant un certain temps comme la principale source de référence où puiser des renseignements généraux sur les sites du réseau INDEPTH et les activités réalisées à l'aide d'un SSD. Basés sur un schéma structuré, tous ces profils décrivent le site suivi en soi, y compris les éléments de sa géographie physique et les caractéristiques de sa population. Ils abordent les activités de terrain à l'aide d'un SSD, notamment la collecte et le traitement des données. Enfin, chaque profil présente les données de sortie, y compris les indicateurs démographiques. Une matrice sommaire de tous les sites couverts par un SSD, figurant dans l'introduction de la troisième partie, fournit des détails sur chaque site.
Équipe de rédaction responsable du volume I de la présente monographie produite par le réseau INDEPTH
Osman A. Sankoh (Université de Heidelberg, Allemagne; SSD de Nouna, Burkina Faso)
Kathleen Kahn (SSD d'Agincourt, Afrique du Sud)
Eleuther Mwageni (SSD de Rufiji, Tanzanie)
Pierre Ngom (SSD de Nairobi, Kenya)
Philomena Nyarko (SSD de Navrongo, Ghana)
Le 1er juin 2001
Ce volume est le fruit des efforts de nombreuses personnes, membres ou collaborateurs du réseau INDEPTH, qui n'ont pas hésité à consacrer leur temps et leur savoir à la rédaction de ces chapitres. Nous tenons à remercier plus particulièrement les personnes suivantes pour leur inestimable contribution à certains chapitres :
• Pierre Ngom, Justus Benzler, Geoff Solarsh et Vicky Hosegood (chapitre 1);
• Rose Nathan, Heiko Becher et Abdur Razzaque (chapitre 2);
• Eleuther Mwageni et Robert Mswia (chapitre 3);
• Peter Wontuo, Noah Kiwanuka et Jim Phillips (chapitre 4)1;
• Philomena Nyarko, Fred Binka et Mark Collinson (chapitre 5);
• Sam Clark et Pierre Ngom (chapitre 6);
• Sam Clark (chapitre 7);
• les équipes de terrain au service des SSD (chapitres 8 à 29).
Nous souhaitons également remercier les membres du réseau INDEPTH, dont les noms sont mentionnés dans les profils des sites, pour avoir coordonné les activités de rédaction relatives à leur site respectif. Mille mercis à Rose Lusinde et à Don de Savigny, qui ont produit les cartes géographiques des sites, ainsi qu'à Kathleen Kahn et, encore une fois, à Don de Savigny, qui ont coordonné la mise en forme et la révision des 22 chapitres sur autant de sites, qui forment la troisième partie de la présente monographie.
Les coordonnateurs du réseau INDEPTH aimeraient aussi exprimer leur reconnaissance au comité de rédaction du réseau, dirigé par Osman A. Sankoh, pour le travail extraordinaire auquel il s'est livré dans la compilation de cette première monographie. Nous sommes heureux de témoigner notre gratitude aux équipes des sites ainsi qu'à leurs chefs pour avoir accepté de collaborer au partage de données et d'expériences aussi précieuses. Nous ne saurions ignorer non plus l'aide apportée par nos partenaires à l'investissement—les collectivités locales, le secteur public, les établissements d'enseignement et de recherche ainsi que les donateurs —, qui
1 Chapitre basé sur J. Benzler, A.J. Herbst et B. MacLeod (en ordre alphabétique), A reference data model for demographic surveillance systems, INDEPTH, 1999, http://www.indepth-nerwork.net.
continuent tous, souvent sur de longues périodes, d'appuyer et d'encourager nos efforts. Nous remercions chaleureusement les nombreux parrains du réseau INDEPTH, dont la Fondation Rockefeller, le Centre de recherche en santé de Navrongo, le Population Council, l'Organisation mondiale de la santé et la Andrew W. Mellon Foundation, pour avoir fourni les fonds nécessaires à la mise en œuvre des activités du réseau INDEPTH. Nous attendons avec impatience l'occasion d'accueillir de nouveaux partenaires désireux de promouvoir notre mission, nos buts, nos activités et nos produits.
Enfin, nous savons gré aux réviseurs internes et externes de leurs précieux commentaires. La validité et la clarté de nombreuses parties de cette monographie s'en trouvent grandement améliorées.
Comité de coordination du réseau INDEPTH
Fred Binka, président (Ghana, 1998-2001)
Steve Tollman, vice-président (Afrique du Sud, 1998-2001)
Pedro Alonso, membre (Mozambique, 1998-2000)
Yemane Berhane, membre (Éthiopie, 1998-2001)
Chuc N.T.K., membre (Vietnam, 2000-)
Don de Savigny, membre (Tanzanie, 1998-2001)
Bocar Kouyaté, membre (Burkina Faso, 2000-)
Boubakar Sow, membre (Mali, 1998-1999)
Siswanto Wilopo, membre (Indonésie, 1998-2001)
Le 1er juin 2001
À l'aube d'un nouveau millénaire, alors que la révolution de l'information progresse à toute allure, il semble inconcevable que de vastes segments de la population terrestre demeurent dénués d'information cruciale sur leur santé. Pourtant, dans certains pays parmi les plus pauvres au monde, où le fardeau des maladies est des plus lourds, personne ne veille à enregistrer les données sur qui naît ou qui meurt, ou sur les causes de décès, et ce, malgré une population globale d'un milliard d'habitants. Compte tenu des quelques données disponibles, l'état de santé de ces myriades s'apparente à un iceberg : la majeure partie des données fiables sur l'âge, le sexe, les mouvements géographiques et le fardeau des maladies demeure dissimulée. Cette immense lacune en matière d'information démographique est un obstacle majeur et difficile à contourner dans l'élaboration de politiques et de programmes efficaces pour améliorer la santé des démunis, et ne fait que perpétuer les inégalités de toujours dans le secteur de la santé. Le besoin d'établir une base d'information fiable pour promouvoir la santé n'a jamais été aussi urgent.
Un nombre croissant de stations de recherche sur le terrain, qui suivent en continu des populations bien délimitées sur le plan géographique, permettent cependant, depuis peu, de prendre connaissance de nouveaux faits. Comme elles produisent des données longitudinales de grande qualité sur la santé et la démographie, recueillies auprès des populations elles-mêmes, ces stations pourraient aider à combler la lacune constatée en matière d'information dans le monde en développement. Depuis 1997, des organismes vouent de grands efforts à saisir et à rendre plus facilement accessibles les résultats de projets disparates. L'Université de Witwatersrand (Afrique du Sud) (Programme sur la santé et la population d'Agincourt), le département d'hygiène tropicale et de santé publique de l'Université de Heidelberg (Allemagne), la Fondation Rockefeller (Bellagio, Italie) et le ministère de la Santé du Ghana (Navrongo) ont tenu une série de réunions afin d'examiner la possibilité de valoriser ces stations sous la forme d'un réseau. Cette série d'activités a atteint un point culminant avec la réunion organisée à Dar es Salaam, en Tanzanie, du 9 au 12 novembre 1998, afin de mettre sur pied un réseau.
Dix-sept sites disséminés dans 13 pays d'Afrique et d'Asie ont participé à cette réunion de fondation. On a alors choisi de baptiser ce réseau l'International Network for the continuous Demographic Evaluation of Populations and Their Health in developing countries (INDEPTH). Celui-ci n'a cessé d'attirer de nouveaux membres depuis sa création : 29 sites d'évaluation de la santé et de la population de 16 pays y sont affiliés (le graphique I.1 montre les 13 pays présentés dans ce volume). Le document fondateur et l'acte constitutif du réseau INDEPTH sont accessibles en direct, à l'adresse http://www.indepth-network.net.
Graphique I.1. Pays où se trouvent des sites couverts par un SSD et affiliés au réseau INDEPTH
Les caractéristiques déterminantes des sites de recherche sur le terrain affiliés au réseau INDEPTH sont les suivantes :
• une population bien délimitée sur le plan géographique se trouve sous surveillance démographique continue, avec une génération, sans délai, de données sur les naissances, les décès et les migrations—ce qu'on désigne parfois comme un système de surveillance démographique (SSD);
• ce système de surveillance sert de tremplin à une grande variété de projets novateurs dans le secteur de la santé, ainsi qu'à des interventions sociales, économiques, comportementales ou touchant la santé, tous étroitement liés aux activités de recherche.
La vision et les objectifs du réseau sont les suivants:
• Améliorer de façon notable les capacités des sites du réseau INDEPTH par le renforcement technique, l'établissement et la révision des méthodes, l'harmonisation des applications avec les stratégies et les pratiques élaborées ainsi que l'interaction accrue des dirigeants, des chercheurs et des gestionnaires.
• Réaliser le potentiel de chacun des sites afin de générer l'information nécessaire :
- à l'établissement des priorités en santé;
- à une répartition des ressources plus efficace et plus équitable;
- à l'appui des activités visant l'élaboration, la mise en œuvre et l'évaluation d'interventions en matière de santé et d'autres programmes à caractère social;
- au renforcement des capacités décisionnelles des systèmes d'information;
- à la préparation d'un programme de recherche et de développement vraiment pertinent;
- à l'enrichissement des activités de recherche nationales;
- à l'accomplissement, par le fait même, des efforts d'un pays en développement désireux d'aplanir des différences de longue date en matière de santé.
Pour atteindre ses buts et favoriser une interaction efficace entre ses sites, le réseau INDEPTH s'appuie sur des groupes de travail souples, qui centrent leur attention sur des enjeux scientifiques ou des thèmes spécifiques. Sept groupes de travail ont ainsi été mis sur pied. Ils se consacrent :
• à la comparaison des données d'évaluation de la mortalité;
• à l'analyse et au renforcement des capacités;
• au soutien technique à l'intention des sites de recherche;
• à la santé de la reproduction;
• au paludisme;
• à l'information et aux publications;
• aux applications en harmonie avec les stratégies et les pratiques élaborées.
Deux autres groupes de travail se sont ajoutés depuis, se concentrant pour leur part sur la santé des adultes et la pratique éthique. Grâce à des efforts vigoureux et concertés, le réseau couvre des activités essentielles. Misant sur les atouts traditionnels de la recherche sur les maladies infectieuses et la nutrition, avec une attention accrue sur la santé de la reproduction, le réseau élargit ses champs d'intérêt pour intégrer les maladies chroniques, les blessures et des phénomènes sociaux connexes, comme l'urbanisation rapide. Un des grands objectifs fixés est d'utiliser les sites du réseau pour former des scientifiques locaux dans la recherche et la gestion de projets de recherche.
Cette monographie est la pierre angulaire d'une série de publications du réseau INDEPTH sur une variété de thèmes, qui porteront notamment sur les tables de survie types applicables à l'Afrique et à l'Asie, la mortalité par cause dans les pays en développement, les migrations, les tendances relatives à la fécondité, la santé de la reproduction (y compris le VIH/sida) ainsi que l'équité en matière de santé.
Comité de coordination du réseau INDEPTH
Accra, Ghana
Juin 2001
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Au cours des 30 dernières années, quelques sites de recherche sur le terrain se sont dotés de systèmes de surveillance démographique (SSD) dans diverses régions du monde en développement où les outils de collecte des données essentielles étaient médiocres, voire inexistants. Même si ces systèmes n'ont pas été mis au point de la façon prévue au départ, il reste que tous suivent une série restreinte et commune de variables clés pour cerner la dynamique des populations et les tendances démographiques. Les SSD utilisent une approche comparable pour déterminer les variables clés et leurs interactions, et se doter de moyens visant à recueillir, à maintenir et à analyser ces données. Les principaux concepts présentés dans ce chapitre découlent directement des idées apportées sur le terrain ainsi que des expériences vécues dans les sites de recherche du réseau INDEPTH en Afrique et en Asie. Il importe cependant d'insister sur le fait que, bien qu'on ait tenté d'uniformiser les définitions, de nombreux sites dotés d'un SSD continuent de donner un sens distinct à certains concepts.
Un SSD consiste en une série d'activités de terrain et de procédures informatiques visant à gérer le suivi longitudinal d'entités bien définies, ou des principaux sujets (personnes, ménages et unités résidentielles), et de tous les résultats connexes sur la démographie et la santé dans une aire géographique clairement circonscrite. Contrairement à l'étude de cohortes, un SSD assure le suivi de la population entière d'une aire géographique.
Le SSD s'appuie sur un recensement initial visant à définir et à enregistrer la population de référence. Des enquêtes subséquentes permettent de recueillir des données à des intervalles spécifiques afin de recenser les nouveaux habitants, ménages et unités résidentielles, et de mettre à jour les variables clés et les caractéristiques des sujets déjà recensés. Le système central assure la surveillance de la dynamique démographique par des méthodes conventionnelles de collecte et de traitement de données sur les naissances, les décès et les migrations—seuls événements démographiques pouvant modifier la taille initiale de la population résidante. D'autres séries de données variées viennent souvent compléter celles produites par ce système de base. Elles fournissent d'importants corrélats sociaux et économiques sur la dynamique des populations et de la santé, notamment sur la formation et la dissolution de foyers, l'acquisition et la perte d'actifs économiques ainsi que l'enrichissement ou l'appauvrissement.
Dans de nombreux sites démographiques, le SSD peut également servir de plate-forme pour d'autres études effectuées dans la même aire géographique. Variant d'une étude à l'autre, cette ressource peut servir à l'élaboration d'une base de sondage, au rapprochement de variables confusionnelles, à la génération de variables explicatives supplémentaires et à la mesure de l'incidence démographique des interventions.
L'aire de surveillance démographique (ASD) est une zone dont les limites sont établies de façon assez claire et permanente, qu'on reconnaît de préférence sur le terrain (par exemple, des rivières, des routes et des frontières administratives bien circonscrites). La délimitation précise des frontières permet de distinguer sans équivoque les personnes, les ménages et les unités résidentielles que doit couvrir ou non un SSD.
L'aire couverte par un SSD repose surtout sur la taille de la population requise pour la réalisation d'activités de surveillance et de recherche démographiques connexes (pour un exemple représentatif, lire « Établissement de la population sous surveillance », au chapitre 3). Des facteurs pragmatiques, comme le coût d'exploitation du centre de recherche et sa capacité à gérer les ressources logistiques et humaines afférentes, influent également sur la taille de la population suivie. En outre, l'ASD peut voir ses frontières s'élargir ou se rétrécir au fil des ans en raison d'une évolution de la recherche ou de nouvelles sources de financement. Ces changements compliquent généralement les activités en cours, modifiant les critères d'admissibilité et empêchant le maintien de définitions uniformes quant aux mouvements d'immigration ou d'émigration survenant pendant la période de transition.
La mesure longitudinale des variables démographiques et sanitaires est l'une des caractéristiques clés d'un SSD. Cette mesure est effectuée au moyen de visites répétées, plus ou moins périodiques, à toutes les unités résidentielles se trouvant dans une ASD pour recueillir une série spécifique de données descriptives sur des sujets enregistrés, toujours identifiés de la même façon. Cette série est complétée par la compilation des événements qui pourraient influer sur ces sujets dans l'intervalle d'une visite à l'autre. On peut ainsi retracer les antécédents de ces sujets et distinguer les données tirées à l'aide du SSD de celles issues d'enquêtes échelonnées et d'autres études prospectives afin d'établir des comparaisons dans le temps, mais uniquement de façon générale.
Les SSD recueillent des données de façon cyclique, durant les passages dans les unités résidentielles enregistrées dans une ASD. L'intervalle d'une visite à l'autre varie en fonction de la fréquence des changements concernant les événements suivis et de la longueur des intervalles de rappel pour vérifier les données recueillies et, par conséquent, du thème de recherche auquel se consacre chaque site. À l'instar de la superficie de l'ASD et de la taille de la population suivie, cet intervalle fluctue aussi selon le financement et des éléments logistiques. Il diffère d'un site de recherche à l'autre, s'échelonnant d'une semaine à un an. La plupart des SSD prévoient cependant des observations tous les trois ou quatre mois. Ces intervalles sont généralement considérés comme appropriés pour assurer un recensement exhaustif des naissances, des décès et des migrations—une condition minimale pour garantir la cohérence de tout SSD.
Lorsque les visites sont trop espacées (un an ou plus), les agents enquêteurs ignorent habituellement les mouvements migratoires et effectuent plutôt un recensement complet lors de chaque ronde de surveillance. Les émigrations et les immigrations sont inférées en rapprochant les données de recensements différents, tout en tenant compte des naissances et des décès entre chaque recensement.
Les données recueillies au cours de chaque projet sur le terrain ne se limitent pas à des événements démographiques importants, mais peuvent aussi inclure divers éléments distinctifs des principaux sujets. Ces éléments peuvent ne jamais changer (par exemple, l'origine ethnique ou le sexe) ou se modifier avec le temps (par exemple, le statut matrimonial ou le statut de résidence).
Les identifiants uniques relatifs aux principaux sujets constituent un autre élément indispensable des SSD. Dès leur lancement, tous les systèmes élaborent invariablement des règles visant à attribuer des identifiants uniques, mais ces règles peuvent varier d'un site de recherche à l'autre. Il existe deux grandes approches. Une stratégie courante consiste à relier, sans équivoque, les sujets à une seule unité résidentielle au moyen d'une série numérique hiérarchisée. Cette série est constituée par le numéro unique de l'unité résidentielle, suivi de numéros de série pour chacun des ménages habitant cette unité (s'il y a lieu), puis d'un chiffre unique pour chacune des personnes recensées dans chaque ménage. Dans ce système, l'identifiant unique attribué à chaque personne enregistrée dans le SSD est une combinaison de ceux identifiant l'unité résidentielle, le ménage et les membres du ménage. Cette méthode peut aboutir à une suite hiérarchique complexe, dans laquelle l'identifiant unique de l'unité résidentielle en soi est une combinaison de chiffres en fonction de la région, du secteur et du village (lorsqu'ils existent). Ce système exige une cartographie détaillée de l'ASD avant de procéder au recensement. De plus, les agents enquêteurs doivent recevoir une formation adéquate qui les préparera à bien attribuer les identifiants. Lorsque la cartographie de l'ASD est jumelée avec le géocodage des unités résidentielles à l'aide d'un système d'information géographique (SIG), des coordonnées du système mondial de localisation (GPS) sont attribuées comme caractéristiques d'emplacement des unités résidentielles dans la base de données.
L'autre stratégie utilisée pour attribuer des identifiants évite l'établissement de tout lien permanent aux unités résidentielles et aux ménages. Dans ce système, les identifiants attribués à chaque sujet sont tout simplement des numéros de série qui augmentent chaque fois qu'un nouveau sujet est enregistré dans le SSD. Il importe de remettre des identifiants au personnel de terrain et de lui offrir suffisamment de latitude pour l'enregistrement de nouveaux sujets. Cette approche devrait être combinée avec la production informatique de numéros afin d'éviter l'attribution du même identifiant à plusieurs sujets sur le terrain. Ainsi, l'anonymat est préservé à l'extérieur de leur foyer ainsi que dans la base de données, lorsqu'on accède à leurs caractéristiques.
Les SSD sont généralement axés sur trois principaux sujets (graphique 1.1) à l'intérieur d'une ASD. Ces sujets sont choisis pour des raisons à la fois conceptuelles et logistiques. D'un point de vue logistique, il est impossible d'interroger directement toutes les personnes. Celles-ci sont donc réparties dans des groupes représentatifs sur les plans physique et social. Des renseignements sont alors recueillis auprès de quelques répondants de bonne foi et bien informés à l'intérieur de ces groupes. Les raisons pour lesquelles il y a des distinctions à faire entre ces sujets d'un point de vue conceptuel seront précisées plus loin. Les trois principaux sujets suivis sont (graphique 1.1) :
• Unités résidentielles : Lieux où résident les personnes. Les unités résidentielles se définissent en termes physiques et géographiques.
• Ménages : Groupes auxquels appartiennent des personnes. Les ménages sont souvent définis comme des sous-unités sociales de l'unité résidentielle.
• Personnes : Personnes qui habitent les unités résidentielles et qui composent les ménages. Elles sont les principaux sujets d'intérêt de tout SSD.
Graphique 1.1. Trois principaux sujets suivis
Tous les SSD font des unités résidentielles un sujet d'intérêt principal, mais les termes employés relativement à ces unités varient (par exemple, concessions ou propriétés familiales) et leur définition peut légèrement différer. Le statut de résidence, ou la présence physique à l'intérieur d'une ASD, dans un lieu de séjour permanent et pour une période suffisamment longue, est une condition préalable essentielle au recensement des personnes pouvant subir un événement démographique ou être exposées à une maladie.
La plupart des systèmes font une distinction entre les lieux de résidence et les autres structures telles que les cliniques, les écoles, les églises et les boutiques. Le choix d'un générique pour représenter toutes ces unités d'habitation pourrait être méritoire sur le plan conceptuel—certains systèmes ont tenté de le faire —, dans la mesure où ces unités d'habitation partagent de nombreuses caractéristiques et où un tel terme simplifierait l'ordre hiérarchique que doit suivre la base de données pour être conforme à ce concept. Dans un tel système, l'expression structure clôturée peut être utilisée à un niveau général et les termes tels que concessions (ou propriétés) et infrastructures, à un niveau plus spécifique.
Les ménages peuvent prendre l'une ou l'autre des acceptions suivantes :
• un groupe de personnes qui mangent ensemble ou contribuent à des biens communs;
• un groupe de personnes d'allégeance au même chef de famille reconnu de toutes;
• un groupe réunissant des personnes qui reconnaissent que chacune appartient à un ensemble social;
• un groupe de personnes unies par des liens de parenté.
La définition de ménage et son applicabilité à la fois comme concept et sujet distinct de surveillance peuvent considérablement varier d'un SSD à l'autre. Les ménages sont parfois uniquement perçus comme des sous-unités sociales installées au sein d'unités résidentielles. Dans des systèmes plus complexes, on les perçoit comme des sujets autonomes qui peuvent modifier leur lieu de résidence et préserver leur identité sociale, et dont les membres pourraient résider ailleurs. Aussi faut-il établir une distinction nette entre le statut de résidence, c'est-à-dire la présence physique dans une unité résidentielle donnée pendant un laps de temps déterminé, et l'affiliation, c'est-à-dire le fait d'appartenir à un groupe social sans égard à la présence physique. Ces concepts se recoupent manifestement avec ceux, respectivement, de population de fait (personnes physiquement présentes dans un lieu) et de population de droit (personnes qui résident habituellement dans un lieu donné). On y reviendra plus loin dans ce chapitre.
Se distinguant par l'âge et le sexe, entre autres caractéristiques, les personnes habitent les unités résidentielles ou sont membres des ménages suivis par le SSD. Leurs caractéristiques peuvent ne jamais changer (sexe ou date de naissance) ou être appelées à se modifier au fil du temps (âge ou statut matrimonial). À moins de changements prévisibles (un âge croissant d'une année à l'autre), il faut enregistrer toute modification aux caractéristiques personnelles—ou les modifications seront enregistrées comme des événements—afin de suivre les tendances longitudinales.
Chaque équipe responsable d'un SSD est tenue de définir la population sous surveillance. Quelle que soit la population, étant donné que la plupart des personnes ont des lieux de résidence et appartiennent à des groupes sociaux, la définition de la population sous surveillance débute avec l'identification des unités résidentielles, des ménages (s'il y a lieu) et des personnes qu'on visitera et observera. Dans un deuxième temps, on établit une série de critères d'inclusion pour déterminer les personnes ou les sujets admissibles ou non dans chaque catégorie.
Du fait que les unités résidentielles ont des positions géographiques bien établies dans tous les SSD, il existe une règle simple et cohérente pour les inclure : il suffit que ces unités se trouvent dans l'ASD. Dans le cas des SSD qui traitent les ménages comme des sujets distinets (et peut-être mobiles), seuls les ménages situés dans l'ASD sont admissibles (tant qu'ils y demeureront). L'expression statut de résidence du ménage renvoie à ce concept.
Les règles relatives aux personnes sont plus complexes, surtout au sein des populations très mobiles. L'approche la plus courante consiste à déterminer leur admissibilité en fonction de leur statut de résidence, c'est-à-dire leur présence physique dans un lieu. Ainsi, seules les personnes habitant des unités résidentielles admissibles sont elles-mêmes admissibles (tant qu'elles y demeureront). C'est le concept auquel renvoie l'expression statut de résidence de la personne. Une autre approche, basée sur les liens sociaux, stipule que les personnes ne sont admissibles que si elles sont membres de ménages admissibles (tant qu'elles le demeureront). Cette règle exige le recours à des définitions prudentes et cohérentes des termes ménage et affiliation, et peut permettre à des personnes non résidantes de demeurer membres d'un ménage, ce qui les rend admissibles aux activités d'observation.
L'établissement de limites géographiques et physiques claires pour circonscrire l'ASD et cerner les unités résidentielles est une condition préalable au suivi cohérent des sujets et à la production de numérateurs et de dénominateurs pertinents pour calculer les taux. Dans les systèmes où les unités résidentielles et les ménages sont des sujets distincts et lorsque les personnes entretiennent une relation tout aussi distincte avec chacun de ces sujets—relations respectivement désignées par les expressions statut de résidence et affiliation —, il devient plus complexe de bien saisir ces concepts.
Observer si une personne est présente dans une unité résidentielle spécifique, ou en est absente, ne suffit pas pour déterminer le statut de résidence. La présence physique d'une personne sur un très court laps de temps peut ne pas être prise en compte au moment de compiler le temps passé dans l'unité résidentielle. Inversement, la présence non continuelle d'une personne, qui ne s'absenterait que durant de courtes périodes, pourrait être considérée comme un statut de résidence permanente si cette personne atteignait le seuil d'inclusion fixé.
Le statut de résidence et l'état d'affiliation sont déterminés dès le lancement du SSD, en fonction des règles d'admissibilité en vigueur. Il se peut que, par la suite, de nouveaux épisodes de résidence débutent en raison de naissances ou d'immigrations qui peuvent durer plus longtemps que le seuil fixé, et que des statuts de résidence ne soient plus valables à cause de décès ou d'émigrations qui, encore une fois, dépasseraient le seuil fixé. De nouveaux épisodes d'affiliation pourraient s'ouvrir sous l'effet d'événements amorçant de nouveaux liens sociaux dans un ménage, comme une naissance, un mariage, une adoption ou la formation d'un foyer, et pourraient tout aussi bien prendre fin sous l'effet d'événements adverses, comme un décès, un divorce ou la dissolution d'un foyer.
Pour connaître la taille de la population enregistrée en tout temps, le SSD recueille de l'information sur trois principaux événements qui pourraient la modifier, c'est-à-dire les naissances, les décès et les migrations. L'équation démographique essentielle qui suit représente ces événements :
Dans cette équation, P désigne la population; N désigne le nombre de naissances; D désigne le nombre de décès; I désigne le nombre d'immigrants; E désigne le nombre d'émigrants; t0, t1 désigne l'intervalle de leur occurrence.
Un principe sous-jacent à l'enregistrement des événements suivis par un SSD est l'intégration du concept de population à risque. Les taux de mortalité, de fécondité et de migration sont calculés en comptant le nombre de décès, de naissances et de migrations se produisant dans une population enregistrée et exposée à des risques. Par exemple, on ne pourrait considérer qu'une personne ne résidant pas dans une ASD risque d'y décéder. En conséquence, la plupart des SSD n'observent pas les personnes non résidantes d'une unité, ou non affiliées à un ménage, et n'enregistrent pas les événements les concernant.
Les grossesses de toutes les femmes enregistrées dans le SSD, et leur issue, sont enregistrées, peu importe l'endroit où se produisent ces événements. L'enregistrement des naissances a deux buts : évaluer la fécondité et cerner des critères pour l'enregistrement des personnes. Afin d'évaluer la fécondité, un SSD doit enregistrer toutes les issues de grossesses, y compris les avortements spontanés (< 28 semaines), les avortements provoqués, les mort-nés (≥ 28 semaines) et les naissances vivantes. Toutes les naissances vivantes sont ensuite enregistrées comme des personnes dans le SSD, qu'il y ait survie subséquente ou non. Dans certains SSD, l'agent enquêteur de terrain tient compte des naissances vivantes attribuables à une femme en visite dans l'ASD afin que le prochain agent enquêteur enregistre la mère (si elle devient admissible) et son enfant. Cette méthode s'avère très utile du fait qu'elle fournit des dates de naissance beaucoup plus précises et qu'elle enregistre plus de naissances attribuables à des mères qui tendent à émigrer et à immigrer fréquemment.
Bien que la plupart des SSD ciblent des femmes appartenant à un groupe d'âge spécifique pour évaluer la fécondité—généralement les 15 à 49 ans —, ils devraient également tenir compte des naissances attribuables à des femmes n'appartenant pas à ce groupe.
La sous-déclaration des grossesses et de leur issue constitue un problème majeur dans tous les SSD. Certains SSD ont utilisé l'enregistrement des naissances durant leurs rondes de surveillance pour améliorer leurs relevés. L'observation des grossesses a aussi servi à améliorer la qualité des relevés relatifs à d'autres issues de grossesses, plus particulièrement aux avortements spontanés, aux avortements provoqués et aux mort-nés. Cependant, cette approche exige la tenue de rondes de surveillance à un intervalle de moins de cinq mois afin de prendre connaissance d'une grossesse lors d'une de ces rondes et d'en noter l'issue lors de la ronde subséquente.
Les décès de toutes les personnes enregistrées et admissibles sont enregistrés, peu importe l'endroit où ils se produisent. Il est possible de compter les décès de personnes auparavant admissibles avant qu'elles n'émigrent. Dans leur cas, l'observation de la survie est censurée au moment de la migration. Les données relatives au décès de visiteurs dans l'ASD sont parfois recueillies, mais ne sont utilisées dans l'évaluation de la mortalité que si l'on dispose déjà d'une évaluation de la population de fait au quotidien.
La sous-déclaration des décès n'est généralement pas aussi grave que celle des naissances, car la plupart des habitants savent qu'un décès a eu lieu et s'en souviennent. Il existe toutefois des exceptions, comme dans le cas des bébés (pas encore enregistrés), plus particulièrement s'il s'agit de décès périnataux qu'on refuse de déclarer en raison de croyances culturelles ou sous l'effet de la tristesse.
Certains SSD recueillent des données plus détaillées sur les décès en précisant leur cause, généralement par ce qu'il est convenu de désigner des autopsies verbales (AV).
Il existe deux types d'événements à suivre en matière de mobilité :
• les migrations extérieures—lorsque le changement de résidence se produit entre une unité résidentielle dans l'ASD et une autre à l'extérieur;
• les migrations intérieures—lorsque le changement de résidence se produit entre une unité résidentielle et une autre dans la même ASD.
En faisant abstraction des membres non résidants d'un ménage, seules les migrations extérieures influent sur la taille de la population dans la mesure où elles aboutiront à l'enregistrement de nouveaux immigrants ou à l'élimination d'émigrants dans la base de données. L'enregistrement des migrations intérieures n'en demeure pas moins très important pour garantir l'exactitude et la validité des données recueillies à l'aide d'un SSD. Un SSD doit évaluer les migrations intérieures et identifier les migrants, tout en recueillant les données connexes, pour éviter le double recensement de personnes et veiller à ce que l'exposition de celles-ci à l'environnement social et physique soit calculée au prorata. Les migrations influent sur l'enregistrement des naissances et des décès. Par exemple, un SSD n'a pas à tenir compte du décès d'une personne qui a émigré.
La définition des circonstances en vertu desquelles on reconnaît qu'il y a eu une migration est des plus difficiles, non seulement dans le cas des SSD, mais aussi des systèmes d'enregistrement d'événements démographiques et des recensements. Chaque SSD établit des critères différents. L'une des approches suivies, généralement connue comme la « règle du 50 % », considère les personnes comme résidantes d'un ménage si elles y ont passé la majeure partie de l'intervalle entre deux rondes de surveillance. Tout ancien résidant qui n'aurait pas passé au moins 50 p. 100 du temps dans une ASD serait enregistré comme un émigrant.
Il importe toutefois de noter que de nombreuses collectivités rurales abritent des personnes qui changent régulièrement de résidence, de façon prévisible, en raison d'un emploi saisonnier, de leurs conditions d'emploi ou de possibilités de s'instruire. Les expressions migration pendulaire ou migration circulaire sont alors souvent utilisées. Dans le SSD d'Hlabisa, un nouveau système dans une région se caractérisant par une mobilité démographique très élevée, on a remplacé le concept de lieu de résidence d'une personne par celui de lieu de résidence d'un ménage en tant que critère d'enregistrement. C'est la raison pour laquelle, même si les émigrations sont enregistrées, les agents enquêteurs de terrain ne complètent pas automatiquement les observations de suivi.
La migration est un événement susceptible de se reproduire—une personne migrera probablement plusieurs fois, à la fois à l'intérieur et à l'extérieur d'une aire. Afin de garantir l'intégrité longitudinale des données relatives aux migrants, un SSD doit établir si ceux-ci ont déjà été enregistrés. Les registres actuels et antérieurs d'une personne doivent être rapprochés afin de vérifier si elle est considérée sous surveillance durant plusieurs périodes, et non comme nouvellement enregistrée.
Les épisodes sont des compléments logiques aux événements. Il s'agit de segments de temps identifiables et significatifs qui s'ouvrent et se concluent sur des événements. La vie d'une personne, par exemple, peut être vue comme un épisode qui aura débuté avec sa naissance et se sera achevé avec son décès. De la même manière, on peut dire des unités résidentielles ou des ménages qu'ils sont des épisodes qui auront débuté avec leur formation et se seront achevés avec leur dissolution.
L'applicabilité de ce concept ne se limite pas aux sujets principaux. Ce concept vaut également pour les liens entre les sujets et, de ce fait, fournit un cadre utile au traitement des données relatives, entre autres, au statut de résidence, à l'affiliation et au statut matrimonial. Les épisodes facilitent en outre la formulation et la mise en œuvre de règles de validation concernant les événements.
En plus des naissances, des décès et des migrations, certains événements doivent être pris en compte pour mieux comprendre les dynamiques démographiques et sociales ainsi que l'état de santé d'une population. L'un des événements sur lesquels on recueille souvent des données est la nuptialité, ou le statut matrimonial. La plupart des SSD recherchent de l'information sur des événements tels que le mariage et le divorce, par lesquels débute et se termine une union conjugale. Les autres événements suivis par un SSD varient en complexité et ne suscitent pas tous le même intérêt chez les chercheurs. Ils peuvent inclure le changement d'un chef de ménage, la formation ou la dissolution d'un ménage ainsi que la construction ou la destruction d'unités résidentielles.
Le rôle important des schémas conjugaux dans la fécondité est la principale raison pour laquelle les SSD recueillent des données sur la nuptialité. Le mariage en tant que début d'un épisode est facile à identifier, bien qu'une période de relations sexuelles puisse l'avoir précédé. La fin des relations conjugales est, en revanche, moins facile à cerner. Elle n'est pas toujours imputable à un décès ou à un divorce, mais peut correspondre à une période de séparation. Dans les ASD où la fécondité hors mariage est élevée, les autres relations conjugales deviennent importantes, et les systèmes doivent recueillir autant d'information sur les relations officieuses que sur les mariages officiels. Les SSD doivent cependant surmonter deux obstacles s'ils adoptent cette approche plus globale relativement aux relations sexuelles :
• la difficulté d'établir le début et la fin des relations conjugales qui ne sont pas officialisées par des cérémonies;
• la difficulté d'établir un lien entre deux partenaires ou plus (dans les relations polygames, par exemple). Dans le cas des relations de concubinage, où les partenaires n'habitent souvent pas ensemble, il est encore plus difficile d'établir un tel lien dans la base de données.
À n'importe quel moment, de nouvelles unités résidentielles peuvent être bâties, alors que d'autres peuvent subir les différentes étapes du délabrement à cause de catastrophes naturelles ou de leur abandon. L'état physique doit être considéré comme une caractéristique séparée de la fonctionnalité d'une unité résidentielle. Ainsi, il se peut qu'une unité résidentielle physiquement intacte soit abandonnée depuis longtemps, alors qu'une autre en mauvais état continue d'abriter des ménages et des personnes. Il arrive aussi que des unités détruites ou tombant en ruine soient rebâties lors du retour du propriétaire.
Même si l'état de l'unité résidentielle est souvent—si ce n'est toujours—un indice de sa fonctionnalité, un SSD doit accorder autant d'attention à ces deux aspects dans le suivi des données.
Dans le même ordre d'idées, les ménages peuvent traverser d'importants changements qui modifieront leur composition, leurs conditions socio-économiques ou l'état de santé de leurs membres. De nouveaux ménages peuvent se former à l'intérieur d'unités résidentielles existantes par exemple, lorsqu'un fils décide de se marier et de fonder une famille ou lorsqu'un homme polygame prend une autre femme pour épouse. Des ménages autonomes peuvent fusionner pour en former un nouveau, ou un ménage complet peut déménager et s'établir dans une autre unité résidentielle. De plus, des ménages peuvent perdre un de leurs membres, ou davantage, et décroître avec le temps, ou se dissoudre complètement par une lente érosion de leurs membres ou par une soudaine catastrophe environnementale ou sociale.
Dans les environnements marqués par un flux social élevé et une grande instabilité, il importe de suivre tous les événements et leurs effets sur la formation et la dissolution des ménages. Cette tâche est essentielle si les SSD font des ménages des sujets sous surveillance en soi. Du fait qu'ils influent aussi sur les schémas d'occupation personnelle dans une unité résidentielle, les ménages peuvent exercer une incidence profonde sur la composition globale des unités résidentielles.
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Ce chapitre définit les mesures et les taux les plus importants recueillis à l'aide d'un SSD et décrit les méthodes employées pour les calculer. Il est destiné aux lecteurs néophytes en la matière. Les calculs sont simples, et on peut en trouver les différentes équations dans des manuels courants (voir, par exemple, Shryock et Siegel, 1976; Kpedekpo, 1982; Newell, 1994). Ces mesures sont brièvement abordées dans ce chapitre afin de fournir une référence rapide, car elles forment la base de standardisation des résultats obtenus dans l'ensemble des sites suivis par un SSD. La première raison pour laquelle il faut les présenter est peut-être l'occasion d'aborder la controverse concernant la terminologie à employer : s'agit-il de taux ou de ratios (dans les cas, par exemple, de la mortalité infantile, de la mortalité des enfants de moins de cinq ans et de la mortalité maternelle)? Ce chapitre explique en outre pourquoi il importe d'établir une structure par âge type et propose celle élaborée par le réseau INDEPTH pour les pays d'Afrique au sud du Sahara, sur laquelle on reviendra plus longuement dans la partie II.
Les taux et les ratios sont fréquemment utilisés pour mesurer les événements démographiques. Le premier terme fait référence à la fréquence des événements. On évalue un taux en calculant le nombre d'événements dans une période donnée et en le divisant par le nombre d'habitants à risque durant la même période. Pressat (1979) indique que le terme taux :
[...] est aussi utilisé plus largement pour représenter le ratio entre une sous-population et la population totale. [...] Dans de nombreux autres contextes d'utilisation, il serait plus approprié de désigner la mesure en question comme un indice, une proportion ou une probabilité. Le recours à ce terme ne se justifie que lorsqu'on mesure un processus dynamique, et non pour faire une description statique d'une population à une date donnée, bien que l'utilisation du mot dans ce dernier sens soit répandue. En général, le mot ratio est préférable à celui de taux lorsque la mesure n'en est pas une visant à relier des événements à une population à risque.
Un ratio est la proportion entre un numérateur et un dénominateur qui sont reliés (par exemple, le nombre de décès d'enfants de moins de cinq ans sur 1 000 personnes-années de moins de cinq ans dans une année donnée).
Le taux brut de mortalité (TBM) se définit comme le nombre de décès dans une période donnée, qu'on divise par le nombre total d'habitants. Bien qu'on puisse calculer le TBM pour tout segment de temps, la période habituellement sélectionnée est l'année, et le dénominateur utilisé dans le calcul du taux représente la population au milieu de l'année. La population au milieu de l'année correspond au nombre d'habitants (ou des membres de tout groupe spécifique dans une population) au jour médian de toute année civile. Ce jour médian sert souvent de moyen arithmétique pour déterminer la taille d'une population en début et en fin d'année. D'ordinaire, le TBM prend la forme d'un nombre par rapport à 1 000 habitants.
Dans le cas d'une population sous surveillance continue, dont les taux élevés d'émigration et d'immigration pourraient générer une forte fluctuation démographique, on préfère recourir au nombre exact de personnes-années vécues. Les personnes-années sont la somme, exprimée en années, du temps passé par toutes les personnes appartenant à une catégorie donnée de la population (Pressat, 1979). De façon plus précise, ces années correspondent aux périodes que les personnes admissibles ont vécues dans une ASD. Le temps passé à l'extérieur d'une ASD en raison d'une émigration ou d'un décès n'est pas compté.
En raison des variations notées dans l'exposition au risque de décéder, les épidémiologistes et les démographes préfèrent utiliser les taux de mortalité selon l'âge (TMA) et le sexe plutôt que les TBM. Les TMA sont les plus couramment utilisés. On définit le TMA d'un groupe d'âge par le nombre de décès se produisant dans celui-ci durant une période spécifique, qu'on divise par le nombre total de personnes-années vécues dans le même groupe d'âge durant la même période, multiplié par 1 000. Les démographes ont souvent recours à un calcul légèrement différent. Ils calculent le TMA d'un groupe d'âge particulier en trouvant le nombre de personnes décédées dans ce groupe durant l'année, qu'ils divisent par la population au milieu de l'année dans ce groupe, pour en multiplier le résultat par 1 000. Les groupes d'âge recoupant cinq années sont fréquents, bien que les catégories d'âge varient selon le but de l'étude.
Les lignes consacrées ci-après aux mesures de mortalité chez les bébés, les enfants de moins de cinq ans et les mères mettent en relief une controverse de longue date quant à savoir s'il s'agit de taux ou de ratios. Le dénominateur utilisé pour calculer une mesure permet de reconnaître le bon terme. Comme il a été mentionné, un taux est obtenu lorsque le nombre total de personnes à risque est utilisé comme dénominateur. Si un événement est utilisé comme dénominateur, on obtiendra un ratio.
II est généralement difficile d'évaluer le nombre de personnes-années vécues chez les enfants de moins d'un an (bébés). On préfère souvent utiliser le nombre total de naissances vivantes comme dénominateur pour calculer le taux de mortalité infantile. Le nombre total de décès chez les enfants de moins d'un an durant une année civile donnée est divisé par celui de naissances vivantes durant la même année, multiplié par 1 000. Il serait plus juste de désigner cette obtention du taux de mortalité infantile comme un ratio.
Les décès infantiles sont répartis inégalement durant la première année d'existence. Une forte proportion de ces décès se produit au cours du premier mois, et bon nombre de ceux-ci ont lieu durant la première semaine, voire dès le premier jour d'existence. Il peut s'avérer utile de séparer le taux, ou le ratio, de mortalité infantile conventionnel en deux, c'est-à-dire un qui couvrirait les premiers mois après la naissance et un autre qui engloberait le reste de la première année d'existence. On désigne le premier comme le taux, ou le ratio, de mortalité néonatale, alors que le second est qualifié de taux, ou de ratio, post-néonatal. Ces concepts sont brièvement présentés dans les paragraphes suivants.
La mortalité néonatale se définit comme le nombre de décès chez les bébés de moins de quatre semaines (ou de moins d'un mois) durant une année. On l'obtient en divisant le nombre de décès chez tous les bébés de moins de 28 jours durant une année par celui de naissances vivantes durant la même année, multiplié par 1 000. La mortalité néonatale précoce se calcule en divisant le nombre de décès chez les bébés de moins de sept jours durant une année par celui de naissances vivantes durant la même année, multiplié par 1 000. Pour sa part, la mortalité néonatale tardive se calcule en divisant le nombre de décès chez les bébés de 7 à 28 jours durant une année par celui de naissances vivantes durant la même année, multiplié par 1 000. Enfin, la mortalité post-néonatale se calcule en divisant le nombre de décès chez les bébés de 4 à 51 semaines durant une année par celui de naissances vivantes durant la même année, multiplié par 1 000.
La mortalité infantile peut également se traduire en termes de probabilité, c'est-à-dire le risque de décéder avant d'atteindre l'âge d'un an. On calcule la mortalité périnatale en divisant le nombre de mort-nés durant une année et de décès de bébés de moins de sept jours durant la même année par le nombre de mort-nés durant une année et de naissances vivantes durant la même année.
Certains considèrent la mortalité chez les enfants de moins de cinq ans comme un ratio représentant le nombre de décès chez les enfants de cet âge, divisé par le nombre de naissances vivantes durant une année, multiplié par 1 000. D'autres la traitent plutôt comme un taux, obtenu en divisant le nombre de décès chez les enfants de moins de cinq ans par le nombre total de personnes-années vécues chez les enfants de cet âge, multiplié par 1 000. Pour exprimer la mortalité dans ce groupe d'âge en termes de probabilité, c'est-à-dire le risque de décéder avant l'âge de cinq ans, on utilise le symbole 5q0.
La plupart des SSD enregistrent toutes les naissances et leur issue ainsi que les décès. De ce fait, ils peuvent fournir une évaluation précise et à jour des taux et des ratios de mortalité maternelle. Le ratio de mortalité maternelle est habituellement défini comme le nombre de décès imputables à des facteurs maternels (relatifs à la grossesse) sur 100 000 naissances vivantes. À proprement parler, on dit qu'il s'agit d'un ratio parce que le dénominateur n'est pas le nombre de personnes pouvant décéder. À la lumière de cette précision, les méthodes suivantes sont celles utilisées pour évaluer les ratios et les taux de mortalité maternelle. On obtient le ratio de mortalité maternelle en divisant le nombre de décès relatifs à la grossesse durant une période donnée par celui de naissances vivantes durant la même période, multiplié par 100 000. Le taux de mortalité maternelle se calcule en divisant le nombre de décès relatifs à la grossesse dans un groupe spécifique par le nombre de personnes-années vécues chez les femmes en âge de procréer, multiplié par 1 000.
On peut également évaluer la mortalité maternelle en établissant le rapport entre les décès de mères et les femmes en âge de procréer ou toutes les grossesses, y compris les mort-nés et les avortements.
Les taux bruts de mortalité ne sont pas appropriés pour comparer les populations se trouvant à l'intérieur des sites couverts par un SSD en raison des différentes structures par âge. Par ailleurs, il suffit d'un paramètre pour établir une simple comparaison. Aussi utilise-t-on des taux standardisés, parmi lesquels les taux de mortalité selon l'âge sont combinés à l'aide du concept de structure par âge type. Le réseau INDEPTH s'est doté d'une structure par âge type pour la population de l'Afrique subsaharienne (voir le tableau 6.2). Le chapitre 6 fournit de plus amples détails sur cette norme. Les nouvelles répartitions selon l'âge de la structure par âge type de Segi (1960) et de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) sont également indiquées au tableau 6.2.
Le taux standardisé de mortalité est la moyenne pondérée des taux par âge, les pondérations provenant de la structure par âge type.
À défaut d'être exhaustif, il est souvent fait usage de la moyenne et de la variance d'une caractéristique donnée de la population étudiée. L'écart-type relatif à une distribution des moyennes d'échantillonnage est désigné comme l'erreur-type d'un échantillon. Il mesure à quel point la moyenne d'échantillonnage reflète celle de la population. Par exemple, avec un intervalle de confiance de 95 p. 100, près de 95 p. 100 des moyennes obtenues par un échantillonnage répété se trouveraient à l'intérieur des deux erreurs-types en deçà ou au-dessus de la moyenne de la population. En se basant sur la moyenne d'échantillonnage et son erreur-type, on peut dégager une série de valeurs probables relativement à la moyenne d'une population inconnue. Cette variation est appelée l'intervalle de confiance. En termes plus précis, les probabilités qu'une moyenne d'échantillonnage particulière se trouve dans la marge des erreurs-types de 1,96 point au-dessus ou en deçà de la moyenne de la population sont de 95 p. 100.
Il est possible de calculer des intervalles de confiance pour les TMA. La variation des TBM et des TMA est alors utilisée à la place des moyennes. Estève et al. (1993) présentent cette méthode en détail. Lorsque les chiffres relatifs aux décès sont restreints ou dans le cas des populations peu élevées, les intervalles de confiance calculés pour les TMA ne sont cependant pas fiables, car la formule servant à les mesurer est trop vague. Il faut se demander jusqu'à combien de décès doivent se produire ou quelle taille doit avoir une population pour générer des résultats fiables. Il est difficile de proposer une simple règle, et comme l'ont noté Estève et al. (1993) :
II est toutefois difficile de donner un ordre de grandeur à partir duquel cette approximation est applicable, car le numérateur du taux standardisé n'a pas, comme celui d'un taux brut, une distribution de Poisson. Sa variance dépend non seulement du nombre total de cas observé, mais aussi de la pondération choisie et de la précision des taux dans chaque classe d'âge.
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La connaissance des méthodes utilisées pour recueillir ou compiler des données dans les sites suivis par un SSD est essentielle, car ces méthodes influent sur le traitement, l'analyse et l'interprétation des données. Les méthodes de collecte de données les plus courantes dans le domaine de la démographie sont les recensements, les sondages et les registres d'événements démographiques. Cette dernière méthode n'est cependant appliquée que partiellement dans de nombreux pays en développement, à moins d'être carrément ignorée. Compte tenu de la rareté des registres d'événements démographiques et du manque de connaissances sur les tendances relatives à la population ou à son état de santé, on a procédé à des enquêtes pour faciliter la planification, la pratique médicale, l'évaluation et la répartition des ressources en matière de santé. Les évaluations démographiques effectuées dans les pays en développement s'appuient à la fois sur des méthodes indirectes et directes, notamment des enquêtes uniques rétrospectives et des enquêtes échelonnées prospectives (Tabutin, 1984).
Les méthodes d'évaluation indirectes reposent sur l'information obtenue de sujets qui ne sont pas directement exposés à un phénomène démographique particulier. Elles sont utiles pour évaluer les niveaux et les tendances de fécondité, de mortalité et de migration lorsque les sources de données sont défectueuses ou incomplètes. L'évaluation de la mortalité infantile et juvénile à partir des proportions d'enfants survivants et l'évaluation de la mortalité chez les adultes à partir du nombre d'orphelins sont des exemples de méthodes indirectes. Ces méthodes servent également à évaluer les données recueillies à l'aide de méthodes conventionnelles. On compare ces données avec l'information tirée de sources différentes pour proposer un schéma, en se fondant sur certaines hypothèses. Si ce schéma se reproduit, d'autres données peuvent être inférées. Par ailleurs, les méthodes d'évaluation indirectes supposent l'intégration de schémas démographiques à des données fragmentaires et lacunaires (Pressat, 1979). Les résultats obtenus sont mis à profit pour évaluer un paramètre particulier.
Pour leur part, les méthodes d'évaluation directes traitent des données relatives à des personnes à risque pour établir des mesures et un schéma démographiques. Ces méthodes s'appuient sur l'information tirée de recensements, de sondages et de données recueillies sur des composantes à la source de changements—les naissances, les décès et les migrations. L'information ainsi obtenue sert directement à évaluer des phénomènes démographiques, comme la fécondité, la mortalité et la migration. L'étude du nombre d'enfants nés de femmes appartenant à un groupe d'âge particulier pour mesurer les taux de fécondité selon l'âge est un exemple de ces méthodes.
Lors des enquêtes uniques, la population n'est recensée qu'une fois et des données rétrospectives sont recueillies sur des événements passés (Kpedekpo, 1982; Newell, 1994), par exemple une naissance ou un décès qui aurait eu lieu l'année précédente (ou dans le cycle de vie ou de maternité précédent). Cette méthode peut engendrer une surestimation ou une sous-estimation des événements à cause des problèmes de mémoire. Les répondants peuvent négliger de mentionner des événements qui se seraient déroulés durant une période de référence. On a soulevé que cette méthode avait vraisemblablement pour effet de sous-estimer l'importance de certains faits de l'ordre de 30 à 40 p. 100 (Tabutin, 1984). Entre autres exemples d'enquêtes uniques, mentionnons l'Enquête mondiale sur la fécondité et celles effectuées dans le cadre du Programme d'enquêtes démographiques et sanitaires.
Les enquêtes prospectives nécessitent des visites répétées (collecte de données longitudinales) auprès des mêmes répondants ou dans une même zone d'étude (Pressat, 1979). Tous les sites suivis par un SSD ont recours à cette méthode de collecte. Ce constat ne signifie pas, cependant, que les sites partagent la même approche méthodologique. Chaque site a des caractéristiques distinctes, comme le montreront les différents chapitres consacrés à chacun dans cette monographie. Le but du présent chapitre est de fournir une description générale des méthodes de collecte de données utilisées dans les sites suivis par un SSD. Ces méthodes sont décrites afin de fournir au lecteur une référence rapide, et non de lui présenter en détail les expériences relatives à la collecte de données. Quelques exemples tirés des sites seront donnés de temps à autre pour éclairer le lecteur.
La sélection et l'établissement de l'ASD sont les conditions préalables au lancement de tout SSD, mais aucune méthode d'échantillonnage n'a encore été trouvée pour sélectionner une aire. Selon la nature de l'étude, les sites ont recours à des méthodes d'échantillonnage aléatoire ou non aléatoire, ou à ces deux types de méthodes à la fois, pour délimiter leur population d'échantillonnage. Après la sélection de l'aire, la collectivité y habitant doit être prévenue afin de l'inciter à participer à la recherche et de s'assurer sa collaboration. Les activités de mobilisation comprennent la tenue de réunions de sensibilisation avec des chefs de file importants, comme des conseillers ou des chefs de villages, de hameaux ou de groupes religieux. Durant ces réunions, le personnel affecté à un SSD présente et clarifie les objectifs du projet de recherche, les résultats attendus ainsi que les activités prévues. Parmi les autres méthodes de sensibilisation figurent des spectacles et des joutes sportives auxquels participent le personnel du projet ainsi que la collectivité.
Comme les SSD prévoient des études longitudinales, le personnel doit veiller à ce que les membres de la collectivité participent aux activités du SSD à long terme. Aussi la mobilisation de la collectivité ne se limite-t-elle pas aux étapes de lancement du SSD, mais constitue un processus continu. La participation constante de la population est assurée de diverses manières dans les sites, y compris par des rétroactions, qu'il s'agisse de faire part des résultats obtenus à l'aide de simples tableaux ou d'illustrations, de concevoir et de distribuer un bulletin d'information, de tenir des réunions avec les principaux représentants de l'information à des intervalles réguliers ou de transmettre les conclusions tirées des enquêtes aux équipes de gestion de la santé.
Aucun consensus n'est établi quant aux seuils minimaux et maximaux de la population sous surveillance. Les sites suivis par un SSD varient sur le plan démographique. Par exemple, le SSD de Butajira (Éthiopie) a débuté avec un échantillon de 28 616 personnes (Berhane et al., 1999), alors que ceux de Navrongo (Ghana) et de Rufiji (Tanzanie) avaient, respectivement, 124 857 et 85 102 personnes sous leur surveillance après une année d'exploitation (Binka et al, 1999; Mwageni et Irema, 1999). Le Projet sur la mortalité et la morbidité adultes (PMMA, Tanzanie) suit trois sites et plus de 300 000 personnes (ministère de la Santé de la Tanzanie, 1997). Les chapitres consacrés aux sites fournissent de plus amples détails sur la taille d'échantillonnage démographique des diverses aires sous surveillance.
Toute collecte de données exige des activités de planification ainsi que de recrutement et de formation du personnel de terrain, notamment des agents enquêteurs et des superviseurs. Elle nécessite en outre la conception et l'impression de formulaires de même que la préparation de manuels de formation, entre autres ceux destinés aux équipes de terrain. On recrute habituellement les agents enquêteurs parmi les membres d'une collectivité qui satisfont aux conditions minimales établies dans le cadre de projets spécifiques. La formation est axée sur les moyens appropriés d'utiliser les formulaires du SSD, d'effectuer des entrevues et de remplir les différents formulaires reçus sur le terrain. Elle s'appuie sur des manuels expliquant comment effectuer des recherches et réaliser des entrevues sur le terrain. Le personnel affecté aux équipes se voit remettre ces manuels à titre de références lorsqu'il doit procéder à la collecte de données. Les manuels de formation indiquent clairement les tâches et les responsabilités confiées au personnel de terrain. Celui-ci peut également recevoir une formation sur les moyens d'utiliser ou de faire fonctionner l'équipement de recherche sur le terrain, notamment les motocycles. On lui donne des séances régulières sur les activités de terrain afin de le tenir au courant des nouvelles techniques.
Afin d'établir la population de référence auprès de laquelle on recueillera des données, il faut d'abord effectuer un recensement, qu'on confie à des agents enquêteurs formés qui vivent dans l'aire sous surveillance. Comme il a été mentionné plus tôt, ceux-ci ont reçu une formation sur les façons d'utiliser les formulaires du SSD et de mener des entrevues. Le recensement initial a pour but de lancer les bases d'un système de surveillance longitudinal et de contribuer à l'obtention de données contextuelles sur les sujets. Les données sont recueillies à l'aide de questionnaires ordinaires qui comportent des questions fermées ou ouvertes, ou des deux types. Les données relatives aux ménages et aux personnes font l'objet de questionnaires séparés. Structurés, les questionnaires se composent d'au moins deux parties : un entête destiné à enregistrer l'unité sondée, et la partie principale, servant à noter l'information de base (voir l'exemple 1 de l'annexe 1).
Le type de données recueillies durant les recensements initiaux dépend des objectifs propres aux sites. Dans de nombreux sites, on recherche des données sur des variables telles que la composition des ménages (chef de ménage, liens avec le chef de ménage, etc.), la culture (religion et appartenance ethnique), la démographie (âge, sexe et statut matrimonial) ainsi que les conditions socio-économiques (scolarité, emploi, etc.). De plus, les SSD recueillent des données sur certains problèmes comportementaux (alcoolisme, tabagisme, etc.), le logement, l'utilisation des soins de santé et les conditions environnementales (sources d'eau potable, infrastructures sanitaires, etc.).
Lorsqu'ils sont enregistrés, chaque ménage et chaque personne se voient assigner un identifiant unique dans son village et dans son ménage, respectivement. On peut utiliser une série de numéros pour chaque personne afin d'identifier son village, son ménage et son statut dans le ménage. L'identifiant ainsi assigné est permanent. Dans certains systèmes, si une personne déménage dans une nouvelle aire, l'identifiant demeure le même. De cette manière, il est possible de suivre les migrants, comme on le montrera plus loin.
La collecte longitudinale de données se poursuit sous la forme de visites périodiques aux ménages enregistrés. Le but de ces visites est de noter tout changement ou tout événement démographique depuis la collecte précédente. Il peut s'agir de naissances ou d'autres issues de grossesses, de nouveaux statuts matrimoniaux (mariages, divorces, séparations ou réconciliations), de décès et de migrations. On procède à une collecte régulière des données afin de maintenir des dénominateurs précis pour évaluer les taux de décès selon l'âge et le sexe, toutes causes confondues. L'approche suivie par les SSD ne prévoit aucun intervalle spécifique entre les visites aux ménages enregistrés (Indome et al, 1995). Il demeure cependant important de s'assurer que l'intervalle entre deux rondes de surveillance demeure le même pour tout ménage ou dans toute aire. Dans la mesure où l'intervalle est constant, les visites périodiques peuvent avoir lieu de tous mois à tous les 12.
Les visites périodiques ou les passages de mises à jour permettent de vérifier le statut de chaque personne dans un ménage à l'aide de cahiers d'enregistrement et de registres (voir l'exemple 2 de l'annexe 1), ou de formulaires. Les registres sont en fait des imprimés d'ordinateur sur les ménages et leurs membres produits lors du recensement initial. Ils sont tous classés par ménage de façon à faciliter les visites suivantes ou les communications avec les ménages. On peut les imprimer en lignes verticales ou horizontales pour y enregistrer les données tirées de plusieurs passages. L'information sur les lignes horizontales correspond souvent à chaque personne recensée et contient des détails sur chaque ménage, alors que les colonnes contiennent plutôt des espaces à cocher pour chaque événement démographique qui se serait produit depuis le dernier passage. Tous les événements démographiques doivent être enregistrés dans des formulaires spécifiques. Il existe des formulaires différents, selon qu'il s'agit d'y enregistrer des grossesses, des naissances, des décès et des modifications au statut matrimonial (voir les exemples 3 à 5 de l'annexe 1—formulaires utilisés par les SSD de Rufiji, de Navrongo et de Butajira).
Toutes les erreurs remarquées par les agents enquêteurs durant une visite de mise à jour doivent être corrigées dans les livres respectifs, en même temps que sont remplis les formulaires. L'agent enquêteur doit d'abord enregistrer l'identifiant du ménage ou de la personne sur le formulaire, ainsi que le changement à apporter, l'information d'origine et la correction. Les corrections à entrer dans le formulaire comprennent les modifications à des variables telles que l'âge, le nom, le sexe, les omissions et le lien de parenté avec le chef de ménage. Les formulaires remplis sont ensuite transmis au centre informatique, où on se chargera de corriger les bases de données. Dans les sites opérant un SSD, la collecte et la gestion de données sont deux activités intimement liées (on reviendra plus loin sur la gestion des données). Dans la plupart des cas, les cycles de recherche sur le terrain et les procédures informatiques coïncident. Le graphique 3.1 résume les liens entre les procédures informatiques et les activités de terrain dans le SSD de Rufiji. Ces liens visent à garantir l'intégrité des données, ainsi qu'à assurer la dissémination des résultats en temps opportun. Lorsque les rencontres avec les membres d'un ménage sont terminées (au cours du recensement initial ou lors des passages de mise à jour), les formulaires sont transmis au centre informatique pour l'entrée des données. Toute erreur notée durant le contrôle de la qualité (voir le chapitre 5 pour plus de détails) et chaque entrée de données sont vérifiées, signalées au personnel de terrain à des fins de diagnostic, puis corrigées à la fois dans le registre des ménages et dans les bases de données informatiques.
La mise à jour des événements démographiques n'est pas la seule activité réalisée au cours de ces visites périodiques. Durant les passages de mise à jour, les agents enquêteurs enregistrent les nouveaux membres d'un ménage ou les ménages nouvellement fondés. Leurs données se rapportent aux migrants, aux nouveaux mariés et à toute personne omise lors du recensement initial. Ce système de collecte longitudinale permet de faire entrer une personne dans les données d'un SSD ou de l'en faire sortir en tout temps. L'entrée se fait par une naissance ou une immigration, et la sortie se produit avec un décès ou une émigration (graphique 3.2). Comme ces personnes sont sous surveillance, il est possible d'évaluer le temps total passé par chacune dans l'aire démographique étudiée. L'expression personnes-années sous surveillance renvoie à cette présence en temps. On l'utilise comme dénominateur pour évaluer l'importance des événements (notamment la fécondité, la mortalité et la migration). Des précisions concernant l'utilisation des personnes-années sous surveillance sont données ailleurs dans cette monographie.
Les visites périodiques aux ménages enregistrés facilitent l'autovérification des données recueillies par un SSD : les données tirées au cours d'un passage sont vérifiées et corrigées lors des passages subséquents. On réduit ainsi le risque d'omettre, d'oublier ou de falsifier des variables ou des événements. Les passages permettent également de sélectionner des sous-échantillons (études à plusieurs degrés) à partir desquels on obtient des données spécifiques à un coût supplémentaire marginal, sans détourner le but premier de la surveillance. Toutefois, lorsque la population faisant l'objet d'une surveillance échelonnée est très mobile, le suivi des sujets pose un problème de taille.
Graphique 3.1. Liens entre les procédures informatiques et les activités de terrain par le SSD de Rufiji, en Tanzanie
Source : D'après Binka et al. (1999). Note : « RM » signifie registre des ménages.
Graphique 3.2. Surveillance prospective des événements démographiques
Source : D'après Binka et al. (1999).
La surveillance des naissances et des décès dans les pays en développement est indispensable, car ces deux événements démographiques sont souvent ignorés dans les registres et les systèmes statistiques (Binka et al., 1999). Cette omission amène les chercheurs à sous-estimer leur occurrence. Il faut un bon système pour enregistrer de tels événements. Les informateurs clés, qui sont habituellement des aînés ou des membres respectés d'une collectivité (par exemple, un chef de village ou de hameau) se trouvant dans l'ASD, peuvent jouer ce rôle. Les informateurs clés inscrivent dans leurs registres tout événement s'étant produit, et font part de leurs notes aux superviseurs qui les visitent régulièrement. Idéalement, étant donné qu'ils font euxmêmes partie de la collectivité, ces témoins ne devraient pas avoir à s'enquérir des grossesses, des naissances ou des décès survenant dans l'ASD, mais simplement en entendre parler dans leur vie de tous les jours. Il est courant de rémunérer les informateurs clés à un prix symbolique afin de les convaincre. Chaque événement ainsi signalé est payé lorsqu'il est confirmé dans le système. Le graphique 3.3 résume le fonctionnement du système d'enregistrement utilisé dans le SSD de Rufiji.
Graphique 3.3. Enregistrement des événements démographiques dans le SSD de Rufiji, en Tanzanie.
Source : D'après PIEST (1996).
Dans le registre des événements démographiques du SSD de Rufiji, les informateurs clés observent et notent toute naissance ou tout décès se produisant dans l'aire sous surveillance. Les informateurs clés transmettent ensuite cette information au superviseur du SSD (ou à l'agent enquêteur, qui en informe le superviseur). Dans les deux semaines suivantes, le superviseur visite le ménage où on a signalé une naissance ou un décès et communique avec le centre informatique pour vérifier l'événement. Si l'information est correcte, l'informateur clé reçoit une somme symbolique. Le superviseur fait ensuite une autopsie verbale (AV) pour toute personne décédée en consultant les proches (qui doivent être bien informés de l'évolution de la maladie). Les agents enquêteurs vérifient également les naissances et les décès durant les rondes de surveillance prévues.
La documentation des causes de décès a contribué à une meilleure compréhension de l'épidémiologie et de la santé publique. De fait, elle permet aux chercheurs et aux décideurs d'évaluer l'état de santé d'une population ainsi que l'efficacité des interventions visant à l'améliorer, d'établir les priorités et d'étudier les tendances temporelles en matière de mortalité selon des causes spécifiques. La documentation des décès est une pratique courante dans les pays développés, où la plupart des décès surviennent dans un milieu médical; les autopsies après décès y sont à la fois possibles et culturellement acceptables, et l'enregistrement des événements démographiques y est obligatoire et complet. Dans les pays en développement, par contre, de nombreux décès surviennent à la maison, souvent sans assistance médicale; les autopsies après décès sont alors rarement réalisables ou complètes et l'enregistrement des événements démographiques est difficilement applicable. Pour évaluer la cause de décès, on doit se fier à une autre source de renseignements, c'est-à-dire la descriptio